Каждый застрахованный гражданин должен знать свою страховую медицинскую организацию и своего страхового представителя.
С того момента, как Вам выдали полис обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые представители — ваши главные помощники при получении медицинской помощи.
Кто такие страховые представители?
Страховой представитель — это сотрудник страховой медицинской организации, представляющий интересы застрахованных лиц.
Страховой представитель обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Работа страховых представителей организуется страховой медицинской организацией по трем уровням:
Страховой представитель 1 уровня — специалист контакт-центра страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, обеспечивающий информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводит опрос застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.
Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе, обеспечивающий организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по соответствующей программе, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц. Страховой представитель 3 уровня ведет информационную работу о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях формирования у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья.
Страховые представители помогут при Вашем обращении в страховую компанию если:
— необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
— необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
— имеются претензии к медицинской организации;
— необходимо организовать экспертизу качества оказанной Вам медицинской помощи;
— необходимо получить информацию об оказанных Вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;
— не состоялась плановая госпитализация.
Страховой представитель в медицинской организации примет участие в разрешении возникших у Вас проблем, независимо от того какой страховой компанией Вам выдан полис ОМС, если:
— отказывают в записи на прием к врачу при наличии направления терапевта;
— предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации;
— отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации
— отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
— предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское учреждение;
— предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
— отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;
— возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
— имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи;
К представителю страховой медицинской организации можно обратиться через контакт-центр страховой медицинской организации, в которой Вы в настоящее время застрахованы по ОМС, на территории Республики Ингушетия – это АО «МАКС-М» в г.Назрани контактный телефон 8-800-555-20-03 (круглосуточно бесплатно).
Начальник отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РИ Т.М.Зурабова
